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Qu’est-ce que la DMLA ?

La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age ou « DMLA » est une atteinte de la macula.

La macula est la zone centrale de la rétine permettant la vision fine (ou centrale), c’est-à-dire par exemple la lecture, la reconnaissance des détails, des visages, la conduite automobile,… Cette localisation centrale explique que la DMLA peut entraîner une tache floue au centre du champ visuel, mais qu’elle laisse habituellement intacte la vision périphérique ou latérale.

Cette maladie est aujourd’hui la première cause de handicap visuel chez les personnes âgées de plus de 50 ans dans les pays développés, atteignant plus d’un million d’individus en France et des centaines de millions à travers le monde. Le risque de survenue de la maladie augmente avec l’âge pour dépasser 25% de la population après l’âge de 75 ans.

L’apparition d’une tache centrale (le scotome) et/ou sensation de voir les lignes droites déformées, gondolées doivent amener à consulter le plus rapidement possible un ophtalmologiste, qui seul pourra poser le diagnostic d’un DMLA.

Quels sont les symptômes ?

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Au stade initial de Maculopathie Liée à l’Âge, dans la très grande majorité des cas, aucun symptôme n’est ressenti pendant de nombreuses années. Seul un examen du fond d’œil pratiqué par un ophtalmologiste permet de la diagnostiquer.

Ensuite, l’acuité visuelle diminue et les personnes ressentent le besoin d’un meilleur éclairage pour lire.

Aux stades plus avancés, apparaît la sensation d’une tache au centre du champ visuel : les personnes ont une bonne vision d’ensemble d’une scène mais ne peuvent pas en saisir les détails.

Il y a caractère d’urgence à consulter l’ophtalmologiste en cas de baisse rapide de la vision d’un des deux yeux et/ou sensation de voir les lignes droites déformées, gondolées.

Quels sont les premiers symptômes qui doivent alerter ?

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Une baisse d’acuité visuelle rapide.

• Une vision déformée ou gondolée

• Une tâche centrale (scotome).

Le test de la grille d’Ambler permet de dépister les symptômes de la DMLA.

Pour faire le test, téléchargez la grille d’Amsler en cliquant ici !

Quels sont les examens ?

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Un fond d’œil réalisé par un médecin ophtalmologiste est le meilleur moyen d’identifier et de surveiller le plus tôt possible les lésions annonciatrices de la DMLA ou éventuellement la maladie elle-même.

Si besoin, des examens complémentaires, en particulier angiographies (photographies du fond d’œil après injection veineuse d’un produit de contraste) et OCT (image en coupe de la rétine) aideront à préciser le diagnostic et la décision thérapeutique.

Les principales formes de DMLA

Il existe de très nombreuses formes de la maladie :

Les Précurseurs (stade initial, ou Maculopathie Liée à l’Age)

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Ils peuvent être observés à l’examen du fond d’œil avant l’apparition des signes de la maladie proprement dite, souvent même avant les premiers symptômes. Les précurseurs les plus caractéristiques sont les « drusen » (accumulation de dépôts sur la rétine) et les anomalies de l’épithélium pigmentaire rétinien. Cette situation n’évolue pas obligatoirement vers une forme plus sévère.

La forme « Atrophique »

ou « Sèche »

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Dans ce cas, une perturbation du métabolisme cellulaire entraîne progressivement une dégénérescence atrophique des cellules rétiniennes. Les premiers signes peuvent être une gêne à la lecture ou à l’écriture, ou une baisse progressive de l’acuité visuelle. Cette forme évolue en général lentement, permettant aux patients atteints de conserver longtemps une vision relativement satisfaisante, malgré une gêne pour les activités nécessitant la reconnaissance des détails.

La forme « Exsudative » ou « Néovasculaire » dite « Humide »

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Cette forme se caractérise par le développement de vaisseaux dits « néovaisseaux » dans la région maculaire. Ces vaisseaux anormaux sont fragiles et laissent diffuser du sérum, entraînant un décollement séreux, ou du sang, entraînant une hémorragie. L’évolution dépendra du type et de la localisation de ces vaisseaux anormaux, de la survenue éventuelle de soulèvements rétiniens, d’hémorragies, et de la réponse aux traitements. Les premiers signes d’alerte – déformations des lignes droites, diminution brutale d’acuité visuelle ou des contrastes, tache sombre centrale – doivent entraîner une consultation rapide par un médecin ophtalmologiste. Il est en effet très important de détecter les premiers signes d’une dégénérescence maculaire exsudative, car les traitements sont d’autant plus efficaces que le diagnostic est posé tôt. 

Quels sont les facteurs de risque ?

La DMLA est une affection multifactorielle avec une composante génétique. En effet, le risque de DMLA est environ 4 fois plus important s’il existe déjà des individus atteints dans la famille. Des travaux de biologie moléculaire récents viennent d’identifier des facteurs génétiques impliqués dans la maladie.

D’autre part, la consommation de tabac augmente le risque d’un facteur 3 à 6.

La surcharge pondérale est aussi un facteur potentiel d’aggravation.

Les traitements

Lorsque l’on est encore au stade des précurseurs, ou au début des formes atrophiques, de bonnes habitudes alimentaires peuvent réduire le risque d’évolution vers une forme avancée de la maladie :

  • consommation régulière de fruits, de légumes verts riches en lutéine (épinards, brocolis, choux frisés,…), de poissons gras (saumon, thon, maquereau,…),

  • activité physique régulière,…

Pour certains patients le médecin ophtalmologiste prescrira des compléments alimentaires pour couvrir ou renforcer les besoins quotidiens en antioxydants, lutéine et oméga 3. Ceux-ci ont démontré leur efficacité dans la prévention, et seront aussi adaptés à ceux qui ont un œil déjà altéré mais qui conservent leur deuxième œil.

Devant une dégénérescence maculaire exsudative, le traitement le plus ancien est la photocoagulation au laser thermique, qui a pour but de brûler les néovaisseaux. Ce traitement n’est possible que lorsque les néovaisseaux n’ont pas encore atteint le centre de la vision. C’est donc au stade les plus précoces de la maladie, et dans certaines localisations seulement que l’on peut utiliser le laser thermique.

Contre des formes bien précises de néovaisseaux, la photothérapie dynamique (PDT) avec injection intraveineuse de vertéporfine est un procédé très utilisé aujourd’hui. Il s’agit d’injecter un colorant qui va se fixer essentiellement dans les vaisseaux anormaux. Une dizaine de minutes après l’injection intraveineuse, on fait pénétrer dans l’œil une lumière spécifique, dite « laser froid », qui agit sur ce colorant et va provoquer sur ces néovaisseaux sensibilisés une oblitération. Ce traitement n’abîme nullement la rétine. C’est le traitement utilisé lorsque les néovaisseaux ont déjà atteint le centre de la macula, et qu’ils ne sont plus accessibles au laser thermique ; il peut stabiliser l’acuité visuelle, et plusieurs séances sont le plus souvent nécessaires.

Les « anti-VEGF » sont des traitements plus récents, dont le but est d’inhiber le développement des néovaisseaux. Ils stabilisent la maladie, peuvent la faire un peu régresser, mais ils ne la guérissent pas définitivement. Ces produits s’administrent par une injection intravitéenne, c’est-à-dire à l’intérieur même de l’œil. Ils sont indiqués dans les phases actives de développement des néovaisseaux, mais ne sont pas efficaces sur les formes cicatrisées ou trop évoluées, ce qui implique que le diagnostic ait pu être fait à un stade précoce. D’autres molécules, très prometteuses, sont en cours d’autorisation ou de validation scientifique.

Glossaire

Ensemble des systèmes optiques (loupe, système télescopique, système microscopique) visant à agrandir l’image rétinienne au moyen de lentilles adaptées.

Irrégularité dans la couche profonde de la rétine, appelée épithélium pigmentaire.

Examen complémentaire consistant en la réalisation de photographies du fond d’œil, après injection de fluorescéine par voie intraveineuse.

Examen complémentaire consistant à réaliser des photographies du fond d’œil, après injection de vert d’indocyanine par voie intraveineuse.

Disparition des cellules visuelles et de l’épithélium pigmentaire.

Cellule visuelle susceptible de percevoir les détails fins et les couleurs.

Partie du cerveau spécialisée dans la réception, l’analyse et le traitement des signaux provenant de la rétine.

Dans la DMLA atrophique, il existe une involution progressive des cellules de la macula. Il n’y a malheureusement pas de traitement curatif dans cette forme de la maladie. Certains traitements, basés sur des supplémentations alimentaires, peuvent ralentir l’évolution de la forme atrophique. Dans les formes évoluées, une rééducation orthoptique appropriée, dite « rééducation basse vision », peut parfois aider à utiliser la vision latérale (dite périphérique). Des systèmes optiques grossissants peuvent également optimiser les capacités visuelles.

Dans la DMLA exsudative, se produit une prolifération de vaisseaux anormaux au-dessous de la rétine. De part leur extrême fragilité, ces vaisseaux anormaux (dits néovaisseaux) peuvent entraîner un œdème au niveau de la macula, responsable des déformations visuelles ou des hémorragies sous la rétine, provoquant alors l’apparition d’une tache sombre au centre de la vision. A l’intérieur même de cette entité, il existe plusieurs formes de DMLA exsudative, selon le type des vaisseaux anormaux, leur localisation, ou leurs signes associés.

Tache blanche du fond d’œil correspondant à des déchets que la rétine élimine mal. Présente dans la DMLA.

Examen permettant à l’ophtalmologiste de regarder la rétine directement.

Faisceau de lumière cohérente ; il existe différentes sortes de lasers utilisés couramment en ophtalmologie.

Partie centrale de la rétine, occupant une surface à peine supérieure à 2 millimètres carrés mais qui est essentielle pour la vision centrale. Située exactement en face de notre axe de fixation, la macula permet la reconnaissance des détails, c’est à dire concrètement nos possibilités d’écriture, de lecture, de reconnaissance des visages, de conduite automobile…

Déformations des lignes droites.

Vaisseau nouvellement formé.

Néovaisseau développé de façon anormale sous les couches profondes de la rétine.

Néovaisseau dont les limites ne peuvent être précisées sur l’angiographie à la fluorescéine.

Néovaisseau dont les limites sont bien observées sur l’angiographie à la fluorescéine.

Scanner particulier qui montre la rétine en coupes, des couches superficielles aux couches profondes.

Photocoagulation au laser :Intervention consistant à brûler une structure à l’aide d’un faisceau.

Voir thérapie photodynamique.

Ensemble de techniques mises en œuvre pour permettre au patient malvoyant d’utiliser au mieux sa vision résiduelle.

Tunique neurosensorielle qui reçoit les rayons lumineux et les transforme en impulsions électriques destinées au cerveau. La rétine est le tissu oculaire situé au fond de l’œil qui transforme le photon lumineux en un signal électrique transmis au cerveau par le nerf optique. Deux zones visuelles très spécifiques sont distinguées. La macula, située dans la rétine centrale est réservée à la vision fine, nous permettant de lire, écrire et réaliser toutes les activités manuelles de détail. La rétine dite périphérique prend en compte la vision de l’espace environnant, facilitant nos déplacements.

Déficit dans le champ visuel ; les scotomes sont habituellement perçus par les patients comme une tache de mauvaise perception ou une zone de non-perception.

Aide électronique permettant d’agrandir un texte sur un écran vidéo.

Technique consistant à effectuer un traitement laser faiblement dosé après injection intraveineuse d’un produit sensibilisant susceptible d’interagir avec le rayonnement.

Technique utilisant un faisceau laser faiblement dosé, visant à élever la température du tissu traité de quelques degrés.

Intervention chirurgicale consistant à découpler la choroïde dans laquelle sont situés les néovaisseaux, de la rétine sensorielle.